DNA آزاد جنینی (cell free DNA)
DNA خارج سلولی با منشا جنینی است که در گردش خون مادر با نسبتی بین 3% تا 30% از کل DNA آزاد یافت می‌شود که از هفته‌ی 6-7 حاملگی قابل تشخیص است و میزان آن با افزایش سن جنین بالا می‌رود. استفاده از NIPT به عنوان یک تست غیرتهاجمی برای غربالگری و تشخیص آنیوپلوئیدی‌های کروموزومی به سرعت جای خود را در مراقبت‌های بالینی حین بارداری باز کرد. نمونه برداری ساده و غیر تهاجمی از خون محیطی مادری، عدم وجود ریسک سقط جنین، امکان تشخیص زود هنگام در هفته‌های 9-10 بارداری و همچنین میزان حساسیت و اختصاصیت بالای 95% این تست برای تشخیص آنیوپلوئیدی‌های شایع کروموزمی (کروموزوم های 21، 18و 13) منجر به استفاده روز افزون از این تکنیک شده است.
از اولین گزارش DNA آزاد جنینی در 1997، این یافته به عنوان پایه‌ی مستحکمی برای غربالگری غیرتهاجمی پیش از تولد در آنیوپلوئیدی‌های جنینی، بیمارهای تک ژنی و سایر شرایط پیچیده طی حاملگی مطرح گردید. مطالعات نشان می‌دهد که میزان DNA آزاد جنینی به صورت مداوم طی دوره بارداری افزایش می‌یابد و از 10% در سه ماهه اول به 30% در سه ماهه سوم افزایش می‌یابد. زمان مناسب برای انجام تست از هفته دهم بارداری به بعد در نظر گرفته می‌شود. نکته قابل توجه این است که DNA آزاد جنینی پس از زایمان به سرعت از گردش خون مادری حذف می‌گردد. پاکسازی سریع این اطمینان را حاصل می‌کند که ژنوتیپ جنینی مشخص شده توسط آنالیز DNA آزاد، تحت تاثیر بارداری سابق قرار نمی‌گیرد.
رویکردهای متفاوتی برای بررسی آنیوپلوئیدی‌ها توسط cffDNA مورد استفاده قرار گرفته‌ند که یکی از اولین رویکردها بر پایه شمارش بود. در این راهبرد تعادل یا عدم تعادل در نواحی پلی‌مورفیک کروموزوم مورد نظر نسبت به کروموزم مرجع داخلی مورد سنجش قرار می‌گیرد.
نکته حائز اهمیت این است که NIPT به عنوان یک تست غربالگری در نظر گرفته می‌شود و نتایج مثبت حاصل از آن نیاز به تایید توسط یک تست تشخیصی تهاجمی (CVS یا آمنیوسنتز) دارند. تصمیم به خاتمه بارداری هیچگاه براساس نتیجه‌ی NIPT به تنهایی صورت نمی‌گیرد.
اگرچه NIPT در همه بارداری‌ها قابل اجراست اما در مواردی به صورت ویژه دارای اندیکاسیون خواهد بود، از جمله: غربالگری سه ماه اول نشان دهنده‌ی ریسک بالا باشد، بالا بودن سن مادر، وجود اضطراب از انجام تست های تهاجمی، مثبت بودن سابقه خانوادگی وجود جنین یا کودک مبتلا به تریزومی و وجود جابه‌جایی متعادل روبرتسونین در والدین که ریسک تریزومی 13 یا 21 را افزایش می‌دهد.
با توجه به ملاحظات تکنیکی NIPT، این تست غربالگری در برخی موارد توصیه نمی‌شود، از جمله: وجود اضافه وزن شدید در مادر، مشاهده آنومالی جنینی در سونوگرافی، افزایش شدید در NT (nuchal translucency) در همراهی با مقادیر طبیعی PAPP-A و free β HCG، بارداری بیش از دوقلویی، دوقلویی از دست رفته و بیماری ژنتیکی شناخته شده‌ای که با تکنیک NIPT قابل تشخیص نباشد.
نرخ نتایج منفی کاذب و مثبت کاذب در بررسی آنیوپلوئیدی‌ها توسط تکنیک NIPT نسبت به روش‌های غربالگری پیشین کاهش بسیاری دارد، با این وجود تاثیرات حاصل از چندین حالت زیستی می‌تواند منجر به عدم تطابق در نتایج گردد. یکی از این موارد موزائیسم محدود به جفت (CPM) می‌باشد. از آنجا که DNA آزاد جنینی از جفت منشا می‌گیرد CPM می‌تواند منجر به نتیجه مثبت کاذب گردد. در این زمینه پیشنهاد آمنیوسنتز به منظور تایید نتیجه NIPT نسبت به CVS ارجحیت خواهد داشت. وجود تنوعات تعداد کپی (CNV) مادری، وجود موزائیسم مادری، سابقه‌ی دریافت عضو از اهدا کننده مذکر یا با جنسیت غیر‌مشخص و همچنین وجود توده‌های نئوپلاستیک مادری موارد دیگری هستند که می‌توانند منجر به نتایج مثبت کاذب یا اختلال در تشخیص جنسیت گردند. با توجه به موارد عنوان شده باید همواره در نظر داشت که مشاوره ژنتیک پیش و پس از انجام تست NIPT امری پراهمیت است و والدین باید نسبت به انتظارات از این آزمایش، گام‌های بعدی پس از دریافت نتیجه مثبت NIPT و همچنین احتمال یافتن نتایج تصادفی به خوبی مطلع گردند.
نویسنده : دکتر حمیدرضا میرابوطالبی (متخصص ژنتیک پزشکی)
Human Reproductive and Prenatal Genetics, doi: 10.1016/B978-0-12-813570-9.00027-9
The Clinical Utility of Non-invasive Prenatal Testing for Pregnant Women With Different Diagnostic Indications, doi: 10.3389/fgene.2020.00624
Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy, 2016 update: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics, doi: 10.1038/gim.2016.97
Clinical Implementation of NIPT – Technical and Biological Challenges, doi: 10.1111/cge.12598