تشخیص قبل از تولد (PND)
تقریباً 3٪ تا 5٪ از بارداری ها با نقص مادرزادی یا اختلالات ژنتیکی پیچیده همراه هستند. ناهنجاری های کروموزومی تقریباً در 1 مورد از هر150 تولد زنده وجود دارند که شامل آنوپلوئیدی ، جابجایی ، مضاعف شدگی و حذف می باشند. شایعترین اختلال کروموزومی تریزومی 21 (سندرم داون) با بروز 1 در 800 تولد زنده است. تریزومی 13 و 18 با بروز پایین‌تر نیز می توانند منجر به تولد زنده شوند. شیوع آنیوپلوئیدی کروموزوم های جنسی نسبت به آنیوپلوئیدهای اتوزومی کمتر است. تنها مونوزومی زنده شناخته شده مونوزومی X یا سندرم ترنر است. خطر آنوپلوئیدی با افزایش سن مادر افزایش می‌یابد. فاکتورهای دیگر از جمله نتایج غربالگری باخطر بالا، وجود سابقه نقایص مادرزادی یا مارکرهای سونوگرافی، سابقه بارداری آنوپلوئیدی یا سایر اختلالات ژنتیکی دیگر، سابقه خانوادگی آنیوپلوئیدی به خصوص اگر والدین ناقل جابجایی روبرتسونین متعادل باشند، بارداری را مستلزم تشخیص قبل از تولد می کند. آزمایش تشخیصی به بیماران این امکان را می دهد که تا حد ممکن با اطمینان بدانند که آیا بارداری آنها تحت تأثیر یک بیماری ژنتیکی خاص قرار دارد یا خیر.
هدف از تشخیص قبل از تولد یا PND ارائه نتایج دقیق و سریع در اوایل بارداری است. PND شامل نمونه برداری از سلولهای منشا جنینی طی نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) در هفته های 14-10 بارداری یا آمنیوسنتز پس از هفته 15 است. در حال حاضر ، CVS پرکاربردترین روش در PND برای اختلالاتی مانند هموفیلی است. این روش ها تهاجمی هستند و با خطر ناچیز از دست دادن جنین )1تا 2%( همراه هستند. روش جایگزین استفاده از DNA جنینی بدون سلول (DNA cell free) است که در گردش خون مادر وجود دارد. وجود DNA آزاد جنین در پلاسمای مادر می تواند به صورت غیر تهاجمی بدست آید و خطرات مربوط به روش PND تهاجمی را از بین می برد. با این حال به علت موارد مثبت کاذب این روش، برای تایید، آزمایشات تشخیصی تهاجمی مورد نیاز است. گزینه دیگر جایگزین برای روشهای PND برای زوجینی که در معرض خطر انتقال بیماری ژنتیکی به فرزندشان هستند ، تشخیص ژنتیکی قبل از لانه گزینی (PGD) است.
تست های تشخیصی
نمونه برداری از پرزهای جفتی CVS
این آزمایش تنها آزمایش تشخیصی موجود در سه ماهه اول است و امکان تجزیه و تحلیل های تشخیصی از جمله فلورسانس هیبریداسیون درجا (FISH) ، کاریوتایپ، ریزآرایه، آزمایشات مولکولی و تعیین توالی ژن را فراهم می کند. CVS بین هفته های 10 تا 14 بارداری انجام می شود. CVS قبل از هفته 9 خطر تغییر شکل اندام ها را افزایش می دهد. CVS ممکن است از طریق روش transcervical یا transabdominal انجام شود. در هر دو روش ، پرزهای جفتی برای ارزیابی ژنتیکی تحت هدایت سونوگرافی و بدون ورود به کیسه آمنیوتیک جمع آوری می شوند. CVS امکان تشخیص زودرس قبل از تولد را فراهم می کند و در صورت تمایل امکان خاتمه بارداری زودتری را فراهم می کند. با این حال در 1٪ تا 2٪ از نتایج CVS ممکن است به جای ناهنجاری های کروموزومی واقعی جنین، موزاییک محدود به جفت باشد.
آمنیوسنتز
این آزمایش تنها آزمایش تشخیصی موجود در سه ماهه دوم یا سوم بارداری است و ممکن است پس از 15 هفته در هر سنی از بارداری انجام شود. در این روش، یک سوزن استریل تحت هدایت سونوگرافی به کیسه آمنیون وارد می شود و مایع آمنیوتیک بدست می آید. علاوه بر ارزیابی اختلالات ژنتیکی، از آمنیوسنتز برای ارزیابی وجود عفونت داخل کیسه آمنیون یا جنین از طریق کشت یا واکنش زنجیره ای پلیمراز و بررسی نقایص لوله عصبی با اندازه گیری پروتئین آلفا-فتوپروتئین و استیل کولین استراز در مایع آمنیون استفاده شود. احتمال از دست دادن بارداری درآمنیوسنتز تقریباً 1 در 900 است.
ارزیابی های سیتوژنتیک
ممکن است برخی از مسائل تجزیه و تحلیل کروموزوم ها در آزمایشات سیتوژنتیک بر روی نمونه های CVS و آمنیوسنتز، کاربرد بالینی این روش ها را محدود کند.
- موزاییسم به بافتی گفته می شود که شامل 2 یا چند رده سلولی مجزا باشد. موزاییسم واقعی شامل چندین سلول از چندین کشت است که نتایج یکسانی را نشان می دهند. سودو موزائیسم به یک سلول منفرد با ترکیب ژنتیکی متفاوت از سلولهای دیگر اشاره دارد و معمولاً از نظر بالینی قابل توجه نیست. از آنجایی که موزاییسیم محدود به جفت باعث ایجاد نتایج مثبت کاذب می شود، آمنیوسنتز برای آزمایشات تشخیصی بر CVS ترجیح داده می شود.
- در برخی از تریزومی ها به ویژه تریزومی 15، جنین دیپلوئید اغلب پس از نجات تریزومی ایجاد می شود که خطر دیزومی تک والدی و متعاقباً خطر سندرم پرادر-ویلی و آنجلمن را افزایش می دهد.
- عدم موفقیت درکشت سلول نیز به ندرت اتفاق می افتد و در نمونه گیری از طریق CVS بیشتر از آمنیوسنتز است.(1)
چندین روش آزمایش در دسترس است که برای تشخیص انواع مختلف ناهنجاری های ژنتیکی طراحی شده است.
- حذف ها و کپی های بزرگ بیش از 5 میلیون جفت باز را میتوان با کاریوتیپ شناسایی کرد، در حالی که حذف ها و کپی های کوچک را می توان با فناوری ریزآرایه در سطح 50،000 جفت باز شناسایی کرد.
- فناوری FISH برای شناسایی آنیوپلوییدهای اتوزومی یا برای حذف و مضاعف سازی ها، مانند سندرم دی جورج استفاده می شود. از آنجا که آنئوپلوئیدی ها متداول ترین علت برای آزمایشات تهاجمی می باشند، FISH اغلب اولین آزمایشی است که انجام می شود. این فن آوری نیازی به کشت سلول ندارد، بنابراین نتایج اغلب طی 48 ساعت در دسترس هستند، علاوه بر این به علت گزارشات نادر موارد مثبت کاذب و منفی کاذب، نتایج باید توسط کاریوتیپ تأیید شوند. همچنین با استفاده از این روش می توان سلولهای غیر زنده را در موارد تولد نوزاد مرده نیز بررسی کرد.
- با توجه به اینکه روش ریزآرایه، قادر به تشخیص آنیوپلوئیدی و حذف و تکثیرهای کوچکتر است، اکنون برای ارزیابی ناهنجاری های ساختاری همراه با FISH ، به جای کاریوتایپ معمولی توصیه می شود. در این روش ممکم است تعدادی ناهنجاری های کروموزومی بدون عواقب بالینی شناخته شده شناسایی شود که ممکن است اضطراب والدین را افزایش دهد. در این موارد بررسی والدین انجام می شود تا مشخص شود آیا این نوع واریانت در هر یک از والدین وجود دارد یا خیر. در صورت وجود واریانت در هر یک از والدین احتمالاً اهمیت بالینی آن کم و بدون اهمیت است.
- اختلالات تک ژنی معمولاً برای شناسایی وجود یا عدم وجود جهش خاصی به رویکردهای مولکولی هدفمندتری نیاز دارند.
در نهایت به دنبال نتایج تشخیص قبل از تولد به بیمار گزینه خاتمه بارداری، آگاهی برای مراقبت از نوزاد مبتلا و در برخی از نقایص مادرزادی می توان شرایط درمان قبل از زایمان را پیشنهاد کرد. تمام بیماران باید در مورد خطرات، مزایا و محدودیت های آزمایشات انتخابی خود آگاه شوند. (2)
نویسنده: دکتر حمیدرضا میرابوطالبی (متخصص ژنتیک پزشکی)
1. Carlson LM, Vora NL. Prenatal Diagnosis: Screening and Diagnostic Tools. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2017;44(2):245-56.
2. Peyvandi F, Garagiola I, Mortarino M. Prenatal diagnosis and preimplantation genetic diagnosis: novel technologies and state of the art of PGD in different regions of the world. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2011;17 Suppl 1:14-7.